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Borderline Störung 

Es gibt Diagnosen, die werden von Patienten selbst gestellt, wie zum Beispiel: Ich bin magenkrank, ich habe Migräne, ich habe ein Alkoholproblem, ich habe es mit den Nerven.  

Kaum einer wird auf die Idee kommen sich die Diagnose „Borderline-Störung“ zu geben. Es ist ein so schwer verständlicher Fachbegriff, dass er in der Regel nur von Fachleuten: Nervenärzten, Psychotherapeuten benutzt wird. Wenn man diese Diagnose dann gestellt bekommen hat, ist es auch eher schwierig sich damit derart zu identifizieren, wie man vielleicht sagt „Ich bin Rheumatiker“ oder „Ich bin depressiv“.  

Aber ganz sicher fragt man sich, was meint der Arzt damit, und findet dann in einschlägigen Lexika leider auch eher fachchinesisches wie z. B. die Definition: „Grenzfall zwischen Psychose und Neurose“.  

Der Begriff Borderline - Fall ist nicht zu einem Wort der Alltagssprache geworden, wie zum Beispiel der Begriff Neurose oder Schizophrenie und ist doch älter als eben diese letzteren Begriffe. Er geht zurück auf den Begriff Borderland, wie er 1884 von Hughes benutzt wurde. Der eigentliche Beginn ist jedoch eher eine Arbeit von Adolf Stern von 1938 und dann die Arbeiten von Otto Kernberg ab 1967. Die Entwicklung einer Vorstellung von dem Krankheitsbild „Borderline – Störung“ war in der Vergangenheit ausgesprochen kontrovers und ist nicht abgeschlossen. Im internationalen Diagnosenschlüssel ICD10 entspricht dem die Bezeichnung Borderline Typus und ist eine der beiden dort aufgeführten sogenannten emotional instabilen Persönlichkeitsstörungen. Der Begriff Persönlichkeitsstörung ist selbst auch wieder so ein nicht unproblematischer Begriff, denn er hat mit der Vorstellung von Abweichung von einer statistischen Norm zu Tun, einer Größe, über deren Relevanz sich immer wieder leidenschaftliche Debatten entzünden können.  

Als so stabil in seiner Instabilität wie diese Begriffe, so werden auch die Menschen, auf die sie angewendet werden, beschrieben. Es sind Menschen mit einer starken, anhaltenden, emotionalen Instabilität und mit Neigung zu Impulsivität. Es sind Menschen, die immer wieder inkonstante Beziehung mit vielen Krisen haben, die ausgeprägte Angst vor dem Verlassenwerden haben und die zu impulsiven Handlungen, auch häufig zu selbstschädigenden Verhaltensweisen neigen. Eine Unsicherheit bezüglich der eigenen Identität wird erlebt und manchmal treten kurzfristig auch wahnhafte Gedanken auf, ohne dass es sich wirklich um eine Psychose handelt.  

Diese aufgezählten Beschwerden können verstanden werden als Ausdruck und Folge dessen, wie manche Menschen sich und ihre Welt erleben. Man stellt sich vor, dass sie ihre Welt eher schwarz – weiß erleben, im Sinne von entweder gut oder böse, ohne dass sie die Zwischentöne sehen. Das heißt, sie erleben Mitmenschen als entweder für oder gegen sich eingestellt und sich selbst als wechselnd bedroht oder sicher - in der Sicherheit abhängig, in der Bedrohtheit verloren. Dieses Schema hat etwas Gewaltsames an sich und die zu beobachtende Impulsivität ist ein Versuch diese so erlebte Welt zu gestalten und sich in ihr zurechtzufinden. Es muss zu innerer und äußerer Instabilität führen, wenn bedeutsame Bezugsperson mal als gut und lebensnotwendig erlebt werden und ein anderes Mal als gefährlich, versagend und hasserfüllt wahrgenommen werden. 

So sind die Beziehungen folglich instabil und die Stimmungen sind auch instabil, natürlich. Die Extreme von Wut, Ärger, Verzweiflung, Angst auf der einen Seite und Euphorie auf der anderen Seite werden durchlitten. Tiefgreifende emotionale Krisen, auch mit Selbstschädigungen sind die Folge. Wer ein Übermaß von Wut und Angst in sich spürt, neigt zu impulsiven Ausbrüchen. Darauf kann ein radikaler Stimmungswechsel folgen, selbst wiederum mit der Folge starker Unsicherheit in der Frage „Wer bin ich eigentlich?“. Selbstzweifel und Idealisierungen lösen sich ab. Idealisiert werden aber auch Bezugspersonen, mit dem Risiko der Enttäuschung und nachfolgender Entwertung.

Der / die Patient(in) erlebt sich so, dass er / sie auf der Suche nach verlässlichem Schutz und Sicherheit, gewährleistender Bindung ist. Der / die Patient(in) erlebt andere so, dass sie ihn / sie in unberechenbar zudringlicher Weise oder durch unvorhersehbares Abwenden schädigen wollen. Beziehungspartner erleben den / die Patient(in) so, dass er/ sie sie grundlos angreift, beschuldigt und kontrollieren will. Beziehungspartner erleben sich so, dass sie sich unterwerfen und zurückziehen. (Diese letzten Formulierungen stammen aus den Leitlinien zur Borderline – Persönlichkeitsstörung der Psychotherapeutischen Fachgesellschaft).  

Stichworte zur Beschreibung dieses komplizierten Krankheitsbildes sind „niedrige Reizschwelle“, womit gemeint ist, dass evtl. mehrmals täglich selbst kleine Anlässe sehr schnell zu einem hohen Erregungsniveau führen: „hohes Anspannungsniveau“ bei wenig differenzierter Wahrnehmung, „Erleben von Überflutung durch Emotionen“ und ein „Ausgeliefertseins an Unruhe und Spannung“. Hochemotionale Phasen wechseln mit emotionaler Taubheit, was ebenfalls als äußerst quälend erlebt wird. Erlebt wird auch eine typische „Angst vor dem Alleinsein“, „Einsamkeit und Verlassenheit“ und das „Ablehnen des eigenen Körpers“. Dazu gehört häufig auch das Thema „Selbstverletzungen“: Ritzen an Armen und Beinen, selbst zufügen von Schnittverletzungen, Verbrennungen mit Zigaretten oder Bügeleisen, Verbrühungen, Verätzungen und das sich zufügen von Stichwunden. All das kann bei diesem Krankheitsbild auftreten und ist dann Ausdruck des Wunsches wieder ruhiger zu werden. Ein weiteres Stichwort ist Chaos – Chaos außen, z.B. in Beziehungen und Chaos innen, im Erleben, im Selbsterleben und im sich selbst Chaos verbreitend erleben.  

Nicht unbedingt zum Krankheitsbild, aber häufig damit einhergehend – der Fachmann spricht von Komorbidität – sind Drogenmissbrauch, pathologisches Kaufverhalten, Zwangshandlungen und Störung des Essverhaltens.  

Die Ursachen für diese Erkrankung werden von den Fachleuten unterschiedlich eingeschätzt. Es gibt viele Therapeuten die heute sagen würden, dass immer eine sexuelle Traumatisierung in der Vorgeschichte stattgefunden hat, andere wiederum würden das als Möglichkeit wohl nicht ausschließen, jedoch auch andere Ursachen, nämlich Konflikte in der Primärfamilie, die zu inneren Konflikten geworden sind, gelten lassen. Gesichert ist, dass bei einem sehr großen Teil von Patienten, bei denen eine Borderline – Störung diagnostiziert worden ist, in der Lebensgeschichte inzestuöse Sexualität, sexualisierte Gewalt und nichtsexuelle Gewalt und extremen Mangel bewirkende Vernachlässigung gefunden werden. Diese Patienten kommen außerdem häufig aus Familien, in denen der Vater fehlte oder der leibliche Vater durch einen Stiefvater ersetzt war. Schwierige Verhältnisse in der Herkunftsfamilie führen jedoch ebenso wenig wie traumatische Erlebnisse in der Kindheit zwangsläufig zu einer Borderline – Persönlichkeitsstörung. Es scheint sich bei der Borderline – Persönlichkeitsstörung um einen Kreuzungspunkt unterschiedlichster Entwicklungswege zu handeln.

Das ganze Spektrum der psychotherapeutischen Behandlungsmöglichkeiten von ambulanter Therapie bis stationärer Therapie, einschließlich tagesklinischer und nachtklinischer Behandlung ist bei Borderline-Fällen angezeigt und hat in einer langen Psychotherapie jeweils seinen bestimmten Ort und seine Zeit.  

Zur Frage, ob verhaltenstherapeutisch oder psychodynamisch vorgegangen werden soll, muss gesagt werden, es ist nicht belegt, dass eine von beiden Verfahren in diesen Fällen eine bessere Wirksamkeit hat.  

Verhaltenstherapeutisch oder psychodynamisch orientierte Therapeuten sind sich in einigen Grundprinzipien der Behandlung von Borderline-Fällen einig. Die besondere Beziehungsdynamik bewirkt, dass die therapeutische Beziehung schwierig und stets gefährdet ist. Immer wird droht in solchen Behandlungen der Behandlungsabbruch. Die Therapeuten bemühen sich einen solchen Behandlungsabbruch zu vermeiden. Schon das ist ein Behandlungserfolg, denn er ermöglicht dem Patienten eine positive emotionale, korrigierende Erfahrung zu machen. Der Therapeut bemüht sich deshalb, sich rasch auf aktuelle und wechselnde Befindlichkeiten seines Patienten einzustellen und nimmt damit eine eher haltende als eine spiegelnde Funktion ein. Der Therapeut ist in diesen Behandlungen mehr als Person präsent, authentischer in seinen Antworten, weniger abwartend und passiv. Ein Fachausdruck dafür ist selektiv-expressiv-authentisch in der Antwort sein. Das bedeutet für den Patienten, dass sein Therapeut greifbar ist. Wie auch in anderen Therapien muss besonders hier das Setting klar strukturiert sein und insbesondere dem Patienten transparent sein. Die klare Strukturierung ist ein Gegengewicht gegen ein inneres Chaos und die Tendenz zum Chaotisieren.  

Bei einer traumatischen Äthiologie der Borderline – Persönlichkeits störung ist an eine spezifische Traumatherapie zu denken, bei komorbider Depressivität ist an eine evtl. auch medikamentöse Behandlung der Depression. Auf Substanzmissbrauch muss geachtet werden und evtl. behandelt werden.  

Das sind sowohl für den Therapeuten als auch für den Patienten, dessen natürlich auch vorhandene erwachsene und verantwortlich handelnde Seite wir ansprechen, schwierige Aufgaben.  

Mit diesen Aufgaben ist der Borderline – Patient in der psychosomatischen Reha – Klinik an der richtigen Adresse. Hier kann der Patient eventuell erstmals, für eine zunächst erst einmal sehr begrenzte Zeit und eben wegen dieser Begrenzung eben auch gut durchhaltbare, im doppelten Sinne haltende therapeutische Beziehung eingehen. Er bekommt ein für ihn durchsichtiges Behandlungsprogramm und findet ein offenes Ohr für die Schwierigkeiten, die es machen kann, sich in einer solchen Struktur mit festen Terminen und Absprachen – quasi wie im richtigen Leben  - einzufügen.

Eben dieses Gleichgewicht zwischen sich einfügen und Flexibilität der Intuition kann hier ausgiebig Thema sein. Thema wird auch in der Regel die weitere, über den stationären Rahmen hinaus gehende Therapieplanung sein, unter Berücksichtigung der Nützlichkeit von Tagesklinik, Nachtklinik, ambulanter Therapie, Übergangswohneinrichtung etc.

In Rehabilitationskliniken wie der Klinik am Homberg wird versucht, die eben skizzierten Behandlungsleitlinien zu realisieren.

Die Behandlung erfolgt in Form von Einzel- und Gruppentherapie, kombiniert mit kreativtherapeutischen Verfahren wie Musiktherapie, Mal- und Gestaltungstherapie oder Bewegungstherapie. Nicht selten sind Patienten mit einer Borderline – Störung ausgesprochen kreative Menschen. Da sind Ressourcen, die wir anregen, zu nutzen.

H. Luchmann
Arzt f. Psychiatrie – Psychotherapie
Facharzt für psychotherapeutische Medizin