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Persönlichkeitsstörungen

Unter Persönlichkeit versteht man die dauerhaften psychischen Funktionsmodi, die die typischen Merkmale, Erlebens- und Verhaltensweisen eines Menschen ausmachen und dadurch den Gesamtmenschen charakterisieren.

Eine der Schwierigkeiten der Klassifizierungssysteme stellt die Erfassung und Zuordnung der Persönlichkeitsstörungen dar. Normaleigenschaften und krankhafte Abweichungen liegen auf einem Kontinuum und können Menschen ein Leben lang in einem typischen und stabilen Bild erscheinen lassen. Darüber hinaus können aber Persönlichkeitsvarianten den Hintergrund für tiefere, psychische, psychosomatische, ja psychotische Entwicklungen im Sinne von Krankheiten bilden. In diesem Sinne kann ein Persönlichkeitsbild u. U. die „latente“ Vorstufe einer Erkrankung bilden. „Abnorme“ Persönlichkeiten können in typischen oder in belastenden Lebenssituationen abnorm reagieren. Sie bewältigen ihre Probleme mit von der „Norm“ abweichenden Erlebens- und Verhaltensmustern. Es gibt gleichsam dauerhaft gefestigte Persönlichkeitsstörungen von Krankheitswert – diese nannte man früher z. P. Psychopathen oder abnorme Persönlichkeiten, heute nennt man es Persönlichkeitsstörungen. Man bezeichnet die typischen Verhaltensmuster auch „Stile“, damit ist der „Normalbereich“ gemeint. 

Es gibt sowohl in Fachliteratur, als auch in der allgemeinen Literatur (Alltagspsychologie und naive Persönlichkeitstheorien) und in den Nachbarwissenschaften zahlreiche Beispiele, wie man menschliche „Charaktere“ zu beschreiben oder zu typologisieren versucht. Als ein Beispiel sei hier die Einteilung nach Hippokrates erwähnt, der die Grundtypen sanquinisch, melancholisch, cholerisch und phlegmatisch beschrieben hat. 

Ausdrücklich als Normalvarianten können aus einer altbewährten Einteilung aus der Tiefenpsychologie folgende Charaktertypen gesehen werden (Charakter ist in dieser Terminologie nicht normativ zu verstehen), u. U. jedoch bilden diese Strukturen die Grundlage bei entsprechenden „Auslösern“ für eine psychische Dekompensation mit Symptombildung: 

• Hysterisch (-ödipale) Charakterstruktur

• Zwanghaft (-anale) Charakterstruktur

• Depressiv (-orale) Charakterstruktur

• Schizoide Charakterstruktur

Die Einteilung der Persönlichkeitsstörungen (nach ICD-10, also dem heute anzuwendenden Kategorisierungssystem der Diagnosen): 

Paranoide Persönlichkeitsstörungen F60.0

• Ein die Persönlichkeit beherrschendes, nicht gerechtfertigtes Misstrauen gegenüber anderen Menschen und die Neigung, ihnen bösartige Motive zu unterstellen. 

Schizoide Persönlichkeitsstörungen F60.1

• Neigung zu sozialen Isolierung und zum Einzelgängertum; keine oder kaum enge      Beziehungen außer aus dem Kreis der Verwandten ersten Grades; in interpersonellen Beziehungen kühl, emotional distanziert und unnahbar wirkend.

Dissoziale Persönlichkeitsstörungen F60.2

• Persönlichkeitsstörungen mit deutlicher und überdauernder Verantwortungslosigkeit und Missachtung sozialer Normen, Regeln und Verpflichtungen.

• Sehr geringe Frustrationstoleranz und niedrige Schwelle für aggressives, auch gewalttätiges Verhalten.

• Andauernde Reizbarkeit kann ein zusätzliches Merkmal sein.

• Eine Störung des Sozialverhaltens in der Kindheit und Jugend kann vorgelegen haben.

Histrionische Persönlichkeitsstörungen F60.4

• Tief greifendes Muster übermäßiger Emotionalität und gesteigerten Verlangens nach Aufmerksamkeit, Außenreizen, Akzeptanz und Bewunderung.

• Die Interaktionen sind durch Selbstdramatisierung sowie oft durch ein unangemessenes sexuell verführerisches und provokante-manipulierentes Verhalten charakterisiert.

Anankastische (Zwanghafte) Persönlichkeitsstörungen F60.5

•       Die Persönlichkeit beherrschende Gefühle starken Zweifels und verstärkter Vorsicht mit einer Vorliebe für Details, Regeln, Listen, Ordnung, Organisation oder Schemata; Perfektionismus, der Aufgabenerfüllung erschwert bzw. unmöglich macht, und übertriebene Gewissenhaftigkeit, Skrupel und Vorliebe für Produktivität auf Kosten von Genussfähigkeit und zwischenmenschlichen Beziehungen.

•       Pedanterie und übertriebene Anpassung an soziale Konventionen; Rigidität und Sturheit sowie übertriebenes Bestehen darauf, dass andere sich völlig der Art und Weise unterwerfen, in der der Betreffende seine Aufgabe verrichtet, bzw. übertriebene Zurückhaltung, Aufgaben an andere zu delegieren.

•       Auftreten von beharrlichen und unerwünschten Gedanken oder Impulsen.

Ängstliche (Vermeidende) Persönlichkeitsstörungen F60.6

•       Die Persönlichkeit beherrschende andauernde intensive Gefühle von Anspannung und Besorgtheit

•       Vorstellung, sozial minderwertig, unattraktiv oder anderen unterlegen zu sein.

•       Übertriebene Erwartung, von anderen kritisiert oder zurückgewiesen zu werden.

•       Unwille, sich mit anderen Personen einzulassen, wenn der Betreffende sich nicht sicher ist, von ihnen gemocht zu werden.

•       Einschränkungen im Lebensstil durch das Bedürfnis nach Sicherheit und Vermeiden sozialer oder beruflicher Aktivitäten, die zwischenmenschlichen Kontakt voraussetzen, auch Furcht vor Kritik, Missbilligung oder Zurückweisung.

Abhängige Persönlichkeitsstörungen F60.7

•       Die Persönlichkeit beherrschende Tendenz, andere die meisten wichtigen Lebensentscheidungen für sich treffen zu lassen; Unterordnung der eigenen Bedürfnisse unter die von andern und übertriebene Gefügigkeit ihren Wünschen gegenüber.

•       Unwille, auch angemessene Forderungen an andere zu stellen, von denen Abhängigkeit besteht; im Falle von Alleinsein Gefühle von Unwohlsein oder Hilflosigkeit, aus übertriebener Angst, nicht für sich selbst sorgen zu können.

•       Neigung zur Furcht, von einer anderen Person, zu der eine enge Beziehung besteht, verlassen zu werden und für sich selbst sorgen zu müssen.

•       Eingeschränkte Fähigkeit, Alltagsentscheidungen ohne erhebliches Maß an Rat und Versicherung von anderen zu treffen.

Narzisstische Persönlichkeitsstörungen F60.8

•      Tief greifendes Muster von Großartigkeit (in Phantasien oder Verhalten), Bedürfnis nach Bewunderung und Mangel an Empathie.

•       Die Betreffenden haben ein grandioses Gefühl der eigenen Wichtigkeit, glauben von sich „besonders“ und einzigartig zu sein, und legen ein Anspruchsdenken an den Tag, d. h. übertriebene Erwartungen an eine besonders bevorzugte Behandlung oder automatisches Eingehen auf die eigenen Erwartungen.

•       In zwischenmenschlichen Beziehungen sind die Betreffenden ausbeutend, zeigen einen Mangel an Empathie, sowie arrogante, überhebliche Verhaltensweisen oder Haltungen.

Es gab viele Versuche, eine sog. „psychosomatische Persönlichkeitsstruktur“ zu definieren. Einerseits meinte man feststellen zu können, dass zu den einzelnen psychosomatischen Störungen eine spezielle intrapsychische Konfliktkonstellation bzw. deren Lösungsmuster gehört - von diesem Konzept ist man wieder weitgehend weggekommen. Ein weiteres Konzept besagt, psychosomatisch Kranke seien in besonderem Maße „Gefühlsalphabeten“, sie hätten große Probleme im Umgang mit Gefühlen (Alexithymie); auch dieses Konzept hielt der kritischen Überprüfung nicht voll stand. Das Problem „Pyschosomatik“ wird unten weiter erörtert.  

Wegen der besonderen Bedeutung sei noch der Themenbereich „Narzissmus“ angesprochen. Es gibt einerseits die „narzisstische Persönlichkeit“ als pathologische Persönlichkeitsvariante. Andererseits stellt das Thema ein umfassendes menschliches Problem dar, das mit den Begriffen „Selbstwertgefühl“, „Selbstwahrnehmung“, „Selbstgefühl“, „Identität“ erfasst werden kann. Mit der Thematik befasst sich umfassend und kulturkritisch der US-Amerikaner Chr. Lasch (1980). 

Die Bezeichnung „ Persönlichkeitsstörungen “ ist mit negativen Konnotationen behaftet, die Vergabe dieser Diagnose bedarf deswegen der besonderen sorgfältigen Überlegung und Verantwortung. So könnten besonders „markante“ Persönlichkeiten unter diese Bezeichnung fallen, ohne sozial krankhaft-auffällig zu sein. Man spricht auch über persönliche, oder auch über neurotische „Stile“. Klinisch auffällig-krankhaft sind Persönlichkeitsabweichungen, d.h. die Vergabe der Diagnose ist berechtigt, wenn bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind, wie es die Tabelle von Fiedler (2001) zusammenfasst:

Zwingend zu beachtende Voraussetzungen zur Vergabe einer Diagnose „Persönlichkeitsstörung“

(Zusammenfassung zentraler Richtlinien gem. DSM-IV bzw. ICD-10) 

·     Persönlichkeitsstörungs-Diagnosen dürfen nur vergeben werden, wenn die betreffende Person selbst unter ihrer Persönlichkeit leidet, und/oder 

·     Persönlichkeitsstörungs-Diagnosen dürfen nur vergeben werden, wenn sie das Risiko der Entwicklung oder Exazerbation einer psychischen Störung (z. B. affektive Störung, Suizidalität, Dissoziationsneigung) beinhalten oder eindeutig mit diesen in einem Zusammenhang stehen (therapiebedeutsame Aufklärungspflicht gegenüber dem Patienten!), und/oder 

·     Persönlichkeitsstörungs-Diagnosen dürfen nur vergeben werden, wenn die Betroffenen wegen ihrer Persönlichkeitseigenarten z. B. auf Grund eines erheblich beschränkten psychosozialen Funktionsniveaus ihre existentiellen Verpflichtungen nicht mehr erfüllen, was zumeist heißt, dass sie mit Ethik, Recht oder Gesetz in Konflikt geraten sind. In diesem Fall brauchen die Patienten selbst die Angemessenheit der Diagnosevergabe nicht zwingend zu teilen

Therapie bei den Persönlichkeitsstörungen 

Die Fachliteratur bzw. die Erfahrungen hier kurz wiederzugeben ist sehr schwer, die Gefahr von Missverständnissen ist dabei groß. Einerseits kann man feststellen, dass psychische Symptome, die in diesem Zusammenhang entstehen,  (z.B. Angst oder Depression) durch Psychotherapie oder mit Pharmakotherapie relativ gut behandelbar sind. Problematischer ist es, wenn es darüber hinaus um die Persönlichkeitszüge, um Verhaltensweisen, aber auch um Sucht  geht. Psychische Arbeitsweisen, Erlebnismuster, fest verankerte Persönlichkeitseigenschaften bzw. Verhaltensweisen durch Therapie zu verändern,  bedarf es einer sehr langwierigen Therapie. Der Mensch muss dabei die Einsicht zu einer Veränderungsnotwendigkeit haben und die Fähigkeit hierzu besitzen. Gerade auch die kritischen Verhaltens- und Erlebnisweisen werden von den betroffenen Menschen mit hohem Evidenzgrad, mit Natürlichkeit, mit großer „Ichhaftigkeit“ erlebt, oft begleitet von schlecht steuerbarer Dranghaftigkeit, ohne Einsichtsfähigkeit, daher ohne Motivation zu einer Veränderung. Die negativen realen, äußeren Folgen können jedoch so schwerwiegend sein, dass der Mensch langsam „der Not gehorchend“ und unter Druck gewisse Veränderungen durchzumachen vermag. Das ist die Folge dessen, dass die Mitmenschen unter den Verhaltensweisen des persönlichkeitsgestörten Menschen in der Regel stark leiden. Es kann jedoch auch sein, dass z.B. in Paarbeziehungen oder in anderen sozialen Bezügen die Auffälligkeiten toleriert, kompensiert, aufgefangen werden. 

Die stationäre Psychotherapie, insbesondere die Gruppenpsychotherapie bietet einen günstigen Rahmen dazu, diese problematischen Verhaltensweisen kritisch und selbstkritisch, ohne großen äußeren  „Realitätsdruck“ (z.B. wie in der Paarbeziehung oder am Arbeitsplatz), wahrzunehmen, zu akzeptieren und Veränderungsstrategien zu erarbeiten.

Literatur:

1.) Persönlichkeitsstörungen – Leitlinien und Quellentext, Tress, W.; Wöller, W.; Hartkamp, N., Langenbach, M.; Ott, J.; - Schottauer – Verlag 2002
2.) Fiedler, P.: Persönlichkeitsstörungen, Beltz-Verlag, 2001
3.) König, K.: Kleine psychosomatische Charakterkunde, Vandenhoeck-Verlag, 1992.
4.) Riemann, F.: Grundformen der Angst, Reinhardt – Verlag, 21. Auflage, 1999

Dr. med. A. Harrach
Facharzt für psychotherapeutische Medizin und Psychiatrie
Psychoanalyse - Psychotherapie Persönlichkeitsstörungen